فرم ارزیابی اولیه بیماران

مراجع عزیز، لطفاً جهت تسریع در روند معاینه و انتخاب بهترین و سریع‌ترین روش درمان (سرپایی، لیزر یا جراحی)، فرم زیر را با دقت تکمیل فرمایید. **اطلاعات شما کاملاً محرمانه خواهد ماند.*

بخش اول: اطلاعات عمومی و پایه

بخش دوم: ارزیابی علائم و شکایات اصلی لطفاً هرکدام از علائمی که در حال حاضر دارید یا اخیراً داشته‌اید را علامت بزنید:

بخش سوم: سوابق پزشکی (بسیار مهم جهت آمادگی برای لیزر یا جراحی احتمالی)

۲. سوابق بیماری و دارو:

* بخش چهارم: آمادگی برای درمان با توجه به اینکه در «مرکز لیزر شفا» بسیاری از درمان‌ها به صورت فوری، با لیزر و بدون نیاز به بستری انجام می‌شود: